Meno žiadateľa ......................................................................, tel. číslo .....................

adresa ..................................................................... 

V ...................................... dňa ..................

Obec ....................
Obecný úrad ....................
PSČ: .....................

Vec:  
Žiadosť o vydanie súhlasu na povolenie MZZO 

Žiadam Vás o súhlas na povolenie a prevádzku malého zdroja znečistenia  ovzdušia 

k stavbe .........................................................................................................................

na pozemku par č. KNC.................. katastrálne územie ......................

adresa ............................................................................................................................ 

V objekte bude umiestnený:

kotol .......................................... typ .......................... o výkone .................... kW

sporák ....................................... typ .......................... o výkone .................... kW

Iný spotrebič ............................. typ ...........................o výkone .................... kW

Celkový výkon                 ................. kW

Celková spotreba               .................m3/h
                                                                                                                                     
Súčasne dávam súhlas so spracovaním nevyhnutných osobných údajov na tento účel v zmysle zákona NR SR 
č. 18/2018 Z.z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov. 

.................................
          podpis    

Prílohy: Projektová dokumentácia  a  technická správa vykurovania