Žiadateľ
Meno, priezvisko, titul,: ..............................................................................................................
Adresa, PSČ, : ..............................................................................................................
Telefón / mobil: ..............................................................................................................

Obec ........................
Obecný úrad ...................
PSČ: ........................

Vec :	
Žiadosť o vydanie rozhodnutia o zrušení súpisného čísla stavby

V zmysle § 6 ods. 2 vyhlášky Ministerstva vnútra SR č. 31 a podľa § 2 c, ods. 1 zákona SNR č. 369/1990 Z. z. o obecnom zriadení, žiadam o vydanie rozhodnutia o zrušení súpisného čísla ........  na stavbu „Rodinný dom“ na a pozemku parcelné číslo KNC ............... v  k. ú. ......................., na ktorú vydal povolenie na odstránenie stavby stavebný úrad obec .................................. pod č.j.: .........................................................., dňa .......................

Stavba bola odstránená dňom: ................
Povrchové úpravy pozemku ukončené dňom: .................

Súčasne dávam súhlas so spracovaním nevyhnutných osobných údajov na tento účel v zmysle zákona č. 122/2013 Z.z. o ochrane osobných údajov a zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov. 

V ..................., dňa ...........................
		
			.................................
						    		               podpis				

Príloha :
1.	Právoplatné rozhodnutie o odstránení stavby 
2.	Tabuľka so súpisným číslom